Généralisation de la complémentaire santé

Publié le 10/03/2016 à 14H52
Depuis le 1er janvier 2016, les salariés du secteur privé qui ne disposaient pas de complémentaire santé doivent pouvoir bénéficier d’une couverture collective en partie prise en charge par leur employeur. 
Qui est concerné ?

Tous les salariés du secteur privé sont concernés, y compris ceux employés par les associations, et quelle que soit la taille de l'entreprise.

À noter : Les salariés employés par un particulier (femme de ménage, garde d’enfant…) ne sont pas encore concernés par la couverture complémentaire santé. La CFDT travaille pour y remédier à un rapport diligenté par le ministère des Affaires sociales et de la Santé qui doit être finalisé d’ici à juillet 2016.

Quelle est la part prise en charge par mon employeur ?

L’employeur doit au minimum payer 50% de la cotisation. S’il décide de rendre cette couverture obligatoire pour les ayant-droit, il devra aussi prendre en charge leur cotisation à la même hauteur.

J’ai plusieurs employeurs, à quelle prise en charge ai-je droit ?

En cas d'employeurs multiples, si vous êtes déjà couvert par un contrat collectif de l'un de vos employeurs, vous pouvez refuser de souscrire aux autres contrats. Vous devez justifier de cette protection par écrit auprès de vos autres employeurs, et fournir un justificatif. Si vous vous trouvez dans une situation de temps partiel de moins de 15h/semaine ou un CDD de moins de 3 mois vous recevez  de chaque employeur un chèque santé correspondant à la participation patronale en fonction de votre temps de travail ou de votre salaire.

Que contient le panier de soins minimum ?

L’intégralité de la prise en charge du ticket modérateur1 pour tous les actes à l’exclusion des médicaments dont le service médical rendu est considéré comme faible ou modéré qui sont remboursés respectivement à hauteur de 15% et de 30% par l’Assurance maladie, de l’homéopathie, et des cures thermales.

La prise en charge de l’intégralité du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée,
Les soins dentaires prothétiques et soins d’orthopédie dento-faciale à hauteur d’au moins 125% du tarif de la Sécurité sociale.
En optique, un forfait minimum suivant le degré de correction devra être proposé. Ce forfait est valable deux ans pour un assuré et sur un équipement (une monture + deux verres) et ne s’applique pas aux mineurs ni en cas d’évolution de la correction. Les forfaits minimaux (y compris prise en charge du ticket modérateur) couvrent les verres simples et monture à hauteur de 100 €, les verres complexes et monture à hauteur de 200 €, la combinaison verre simple + verre complexe et monture à hauteur de 150 €.
Il n’existe aucune obligation concernant les lentilles.

À noter : un dispositif mis en place par la décision unilatérale de l’employeur ne peut pas être inférieur à l’accord de branche quand il existe.

Puis-je bénéficier d’une couverture plus importante que celle prise en charge par le panier de soins minimum ?

Un salarié obligé de s'affilier mais qui s'estime mal remboursé par la mutuelle de son entreprise peut toujours souscrire un contrat mutuelle santé individuel supplémentaire afin de mieux se faire rembourser certains soins ou dépassements d'honoraires : on parle alors de "surcomplémentaire santé". Ce choix peut être une solution si le salarié obligé d'adhérer à une mutuelle souhaite augmenter le taux de prise en charge de ses dépenses de santé.

Dans quels cas puis-je refuser la mutuelle proposée par mon employeur ?

Toute demande de dispense d’adhésion à la mutuelle doit être faite au moment de l'embauche ou de la mise en place de la couverture collective.

À votre initiative et formulée par écrit, la demande doit prouver que votre situation (lire ci-dessous) vous donne droit à cette dispense, sans cette lettre l’adhésion est automatique.
De son côté l’employeur doit informer le salarié des conséquences de son refus que lui soit appliqué la complémentaire santé collective et obligatoire.

Différentes dispositions légales peuvent vous permettre de refuser la souscription à la complémentaire santé.

La dispense de droit public  s’impose à l’employeur même si ce n’est pas prévu dans l’accord de branche ou d’entreprise, elle comprend les situations suivantes :
Vous êtes salarié de l’entreprise lors de la mise en place de la complémentaire par décision unilatérale de l'employeur (DUE) avec participation financière du salarié.
- Vous êtes bénéficiaire de la CMUC ou de l'ACS, la dispense d'adhésion joue tant que vous bénéficiez de la CMUC ou de l'ACS.
- Vous êtes bénéficiaire d'une complémentaire individuelle, la dispense d'adhésion joue jusqu'à l'échéance annuelle de votre contrat individuel.
- Vous êtes bénéficiaire d'une couverture collective familiale obligatoire au titre d’ayant-droit.
- Vous êtes bénéficiaire d’une complémentaire (pour les mêmes risques) au titre  d’un  autre emploi, ou en tant qu’ayant-droit, d’un des dispositifs suivants :

- Régime obligatoire local d'Alsace-Moselle
- Contrat d'assurance individuel de groupe dit "Madelin"
- Régime obligatoire complémentaire relevant de la caisse d'assurance par secteur d’activité (ex : Caisse d’Assurance Maladie des Industries Electriques et Gazières – CAMIEG …)
- Dispositifs financés par l’État ou les collectivités territoriales et leurs établissements publics pour les fonctionnaires ou agents territoriaux conformes aux décrets de 2007 ou 2011

- Vous êtes salarié  en  CDD  ou  contrat  de mission, si la durée de la couverture collective et obligatoire de frais de santé dont vous bénéficiez est inférieure à 3 mois - (art. L.911-7 et D.911-6 du CSS)

Dérogation notifiée par un acte juridique (accord collectif de branche ou d’entreprise, référendum, décision unilatérale de l’employeur)
- Présent lors de la mise en place initiale d’une DUE si financement intégral  de  l’employeur  (article 11 loi Evin).
- Salariés et apprentis en CDD ou contrat  de  mission  d’une  durée au moins égale à douze mois.
- Salariés et apprentis en CDD ou contrat  de  mission  d’une  durée inférieure à douze mois.
- Salariés à temps partiel apprentis si le montant de votre cotisation salariale est au moins égale à 10 % de votre rémunération brute mensuelle.

Puis-je bénéficier de la complémentaire mise en place par accord d’entreprise ou de branche si je suis apprenti, en CDD ou à temps partiel?

Si l’accord le prévoit, vous pouvez également être couvert par la mutuelle proposée par votre entreprise.
Si l’accord ne prévoit pas ce dispositif, le décret du 30 décembre 2015 prévoit également que le salarié reçoive un versement sous forme de chèque santé : il est valable pour les CDD d’une durée inférieure ou égale à 3 mois et au salarié à temps partiel inférieur ou égal à 15h/semaine.
Ce versement est proportionnel à son salaire ou à son temps de travail afin d’être couvert à titre individuel par un contrat. Pour bénéficier du chèque santé du ou de ses employeurs simultanés, le salarié doit fournir la preuve qu’il a adhéré à une couverture individuelle.

Puis-je rester couvert par la mutuelle de mon entreprise même si  mon contrat est terminé ?

Vous avez travaillé dans une ou des entreprises disposant d’une couverture collective et vous ou vo ayants droit en avez bénéficié. Vous pouvez, depuis le 1er juin 2014 continuer à bénéficier à titre gratuit de votre complémentaire santé pendant la durée de votre dernier contrat (ou de vos contrats successifs s’il n’y a pas eu d’interruption entre eux) et au plus une durée maximale d'un an si la rupture de votre contrat de travail est indemnisée par l’assurance chômage pour un motif autre qu'une faute lourde. Le maintien de ces droits prend fin si le demandeur d'emploi trouve de nouveau du travail pendant cette période.

À noter : vous pouvez bénéficier de cette prolongation à titre gratuit grâce à un dispositif de solidarité compris dans la cotisation que vous versiez à votre complémentaire collective en tant que salarié.

Je suis à la retraite, dois-je conserver ma mutuelle ?

Les salariés partant à la retraite ont la possibilité de ne pas conserver leur régime collectif et souscrire un contrat individuel différent de la couverture d’entreprise en fonction de leurs besoins.

À noter : certaines branches permettent aux retraités de conserver leur mutuelle d’entreprise pour un meilleur rapport qualité/prix. S’ils souhaitent la garder, Ils doivent informer de leur intention l’assureur de l’entreprise qui doit leur proposer les mêmes garanties, la cotisation individuelle sera intégralement à la charge du retraité.

 [1] Le ticket modérateur correspond à la partie des dépenses de santé qui reste à votre charge après le remboursement de l'Assurance maladie.

       


Témoignage

Jean-Michel travaille dans une société spécialisée dans le levage, la manutention et la signalisation. Il a sollicité la CFDT pour monter la section syndicale de son entreprise, dans laquelle il est délégué du personnel depuis cinq ans.
Comme Jean-Michel, la majorité des salariés était déjà titulaire d’une mutuelle à titre individuel. Cependant, ils demandaient déjà depuis plusieurs années la mise en place d’une couverture santé collective. Suite à un référendum au sein de l’entreprise, 33 salariés ont indiqué leur préférence pour une mutuelle individuelle ou familiale.
Sur ces critères, cinq mutuelles différentes ont été sollicitées afin d’établir des propositions correspondant aux besoins des salariés. Dans une démarche conjointe avec la direction, une réunion a même été organisée pour que la mutuelle retenue puisse répondre aux questions des salariés.
Après signature d’un accord conjoint, une majorité des salariés a donc souscrit à cette nouvelle mutuelle financée en partie par leur entreprise, seuls deux salariés ont refusé cette couverture pour conserver leur propre mutuelle.
Depuis, c’est une économie de 53 euros que Jean-Michel réalise chaque mois sur sa cotisation de mutuelle.